Formularz zgłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczego
dla osoby wykonującej zawód medyczny

Działaniem niepożądanym produktu leczniczego – jest każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego.

INFORMACJE O PACJENCIE:
Inicjały	Data urodzenia                lub 	Wiek	Płeć	K	M	Masa ciała	Wzrost			
	Dzień	Miesiąc	Rok			□	□			

INFORMACJE O DZIAŁANIU NIEPOŻĄDANYM:
Data wystąpienia działania niepożądanego:	Klasyfikacja
Czy działanie niepożądane było ciężkie?

□  NIE
□  TAK

Gdy reakcja ciężka: zaznacz wszystkie punkty odpowiadające reakcji:

□  zgon   
             Nr statystyczny przyczyny zgonu
                .......................................  
□  zagrożenie życia
□  hospitalizacja lub jej przedłużenie
□  trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności
□  choroba, wada wrodzona lub uszkodzenie płodu
□  inne, istotne medycznie
	
Opis działania niepożądanego:

		
Wynik:
□  powrót do zdrowia bez trwałych następstw     □ jest w trakcie leczenia objawów
□  powrót do zdrowia z trwałymi następstwami (jakimi?) ……………………
□ brak powrotu do zdrowia                           □  niewiadomy		
Ciąża:
□  Nie 
□  Tak; jeżeli tak, zaznacz tydzień ciąży ………..		

INFORMACJE O STOSOWANYCH PRODUKTACH LECZNICZYCH:
Nazwa produktu leczniczego*, **	Dawkowanie	Droga podania	Data rozpoczęcia podawania	Data zakończenia podawania	Przyczyna użycia lub nr statystyczny choroby		

	

	

  * Wpisz „P” przy produkcie leczniczym podejrzanym o działanie niepożądane
** W przypadku biologicznych produktów leczniczych podaj nazwę oraz numer serii produktu.

INFORMACJE DODATKOWE: np. wcześniejsze reakcje na produkt leczniczy, czynniki ryzyka, wyniki badań dodatkowych

	

DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ:
Imię i nazwisko:  ................................................................	Specjalizacja:  .......................................................
Adres miejsca wykonywania zawodu:.......................................................................................................................
Telefon:  .............................………………………………..	Fax:  ......................................................................
E-mail:  …………………………………………………...	Data i podpis:  ......................................................

Aby zgłoszenie było ważne, musi zawierać przynajmniej: 
1.	Dane identyfikacyjne pacjenta 
2.	Opis działania niepożądanego (jednego lub więcej)
3.	Nazwę produktu leczniczego / substancji czynnej, której stosowanie spowodowało podejrzenie działania niepożądanego.
4.	Dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej

Wypełnienie pozostałych pól formularza ułatwi ocenę związku przyczynowo-skutkowego między produktem leczniczym a działaniem niepożądanym.